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PET-CT在卵巢肿瘤中的应用

作者:发布时间:2010/11/19 8:09:23
   卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤,卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一,卵巢癌是妇科癌症死亡的首位病因。至今缺少有效的早期诊断方法,卵巢恶性肿瘤5年存活率仍较低,徘徊在25%-30%.。传统的治疗方法包括初始分期手术和肿瘤细胞减灭术及适当的化学和支持疗法。大多对这种治疗反应较好,但卵巢癌术后复发率极高,5年生存率仅为17 % Eisenkop等报道上皮性卵巢癌经初次手术及化疗后达到临床治愈,但仍有85%的患者在近期或远期出现复发,且复发灶多局限在腹腔内脏器表面,早期无症状,难以传统方法检测,常被误认为完全缓解而停止治疗,因此卵巢癌的术后随访十分重要。在临床上通常以血清肿瘤标志物(CA125)B超或CTMRI检查作为卵巢癌术后的常规随访项目,但是肿瘤标志物灵敏度较低且缺乏定位价值,B超或CTMRI诊断的特异性尚不能令人满意,有时难以准确鉴别手术后纤维化与肿瘤复发。PET作为一种功能显像技术,反映肿瘤细胞的分子代谢及功能的变化,因而可以早期发现卵巢癌的转移和复发,为再次手术及进一步治疗提供重要的依据。PET/CT集中了PET功能影像和CT解剖影像两者的优势,一次成像可获得PETCT及两者的融合信息,将对病灶的探测、定位及定性具有重要价值。

 

在恶性肿瘤患者群中,功能和代谢显像的经常早期发现病人体内的病变,而同一部位数月后才出现肿块;这些都提示疾病的功能,代谢改变的监测,可能会先于形态改变发现异常,即PET对卵巢癌患者复发诊断要早于既往临床上靠触诊,或CT, MRI和超声等。卵巢恶性肿瘤转移的主要方式是通过直接蔓延和腹腔种植,淋巴道也是重要的转移的主要方式。PET利用肿瘤组织快速增殖,葡萄糖载体增多和磷酸化酶的活性增高,糖酵解代谢率增加等生物学特征,可以早期发现和确定恶性肿瘤复发的部位,大小,淋巴结及远隔转移。Dwamena等报道,PET的敏感性和特异性为79%91%。一些研究表明,PET对卵巢癌的诊断、分期及随访有重要作用,其对原发病灶有较高的阴性预测值,可避免一些不必要的侵入性检查手段,特别是二次探查前全身扫描有助于计划术后的进一步治疗。Smith等进行卵巢癌FDG PET的成本效益分析,显示18F-FDG PET对卵巢癌诊断的灵敏度和特异性分别为72%~91%69%~95%,相对于其他诊断方法,PET检查减少了20%不必要的剖腹探查术的病例,35%病例改用腹腔镜进行治疗,减少了30%不必要的手术。

病例一:卵巢浆液性乳头状囊腺癌伴盆腔、腹膜后淋巴结多发转移及腹膜种植转移

     卵巢癌及盆腔多发转移

                 腹膜种植转移

     盆腔、腹膜后淋巴结多发转移

Kubid-Huch等对19例怀疑卵巢癌和卵巢癌复发的病人进行剖腹探查术前全身18F-FDG--PET,增加腹盆腔CT、全腹MRI检查。研究表明对于原发的卵巢恶性肿瘤,PET检查的敏感性、特异性和准确性分别是100%, 68%86% ,  CT100%, 67%86% ,MRI100%,  100%100%,对于复发肿瘤,PET100%, 50%90%,  CT40%, 50% 43%,  MRI86%,  100%89%。他们认为PET在发现微小病灶方面还存在一定的困难,这是由于PET对于小病灶的空间分辨率尚不如CT, MRI

PET/CT有助于卵巢癌复发和转移灶的检测与精确定位。Makhija等最早报道了PET/CT对卵巢癌复发的价值,PET/CT可以显示手术证实直径3cm~8cm的病灶,7例中的5例为复发性卵巢癌或输卵管癌,CT显示为阴性。Nanni等报道41例卵巢癌的18F-FDG PET/CT显像,结果表明诊断卵巢癌复发的灵敏度为88.2%,特异性为71.4%,准确性85.4%Hauth等对19例怀疑卵巢癌复发的患者进行18F-FDG PET/CT显像,结果显示18F-FDG PET/CT能够准确检出11例复发卵巢癌患者,优于单纯的PET以及CT图像,而且位于膈肌、胸壁和脾脏的3个转移灶只能依靠PET/CT的融合图像进行精确定位。

Nakamoto等报道:PET在卵巢癌复发中的应用价值,24个术后或化疗后的卵巢癌病人参入本研究中,其中12个病人(A)经传统的影像学检查为复发的病例,余12(B)为无复发病例,PET的结果与最终的诊断(经组织病理或临床随访证实)比较,结果,在APET的结果有7例补充了传统影像检查未发现的信息,从而5例改变了治疗方案,在B组,PET的结果有3例补充了传统影像检查未发现的信息,从而1例改变了治疗计划。传统影像学检查的敏感性、特异性和准确性分别是72.7%, 75.0%73.3%,而联合PET检查的敏感性、特异性和准确性分别是92.3%, 100.0%94.4% 结论:全身PET检查是卵巢癌随访中重要的补充检查手段,特别是疑复发病例。

Pannu等报道:PET-CT探测卵巢癌腹部复发、放射与手术的关系。有16例治疗后的卵巢癌病人行PET-CT检查,随后手术评估是否为复发。PET-CT结果与手术记录比较,结果有11个病人手术中发现复发病灶;PET-CT探测疾病的敏感性、特异性和准确性是72.7%, 40%62.5%;7例恶性腺癌中,100%的被PET-CT探测。腹膜病灶<1 cm(n=26)13%的可被探测出。腹膜病灶<1 cm(n=8)}  50%的可被探测出。对于体积小的病灶,PET-CT检查的敏感性不高,有必要进行大样本的研究来确定PET-CT在临床实践中的影响。

病例二:卵巢癌术后左锁骨上窝、腹膜后、盆腔内及双侧腹股沟淋巴结多发转移

            盆腔及腹股沟淋巴结转移

     左锁骨上窝、腹膜后淋巴结转移

肿瘤标记物CA125对卵巢癌的诊断和病情监测很有价值,其水平过高或增长速度过快,常提示卵巢癌复发,若连续测定其动态变化可监测肿瘤亚临床扩散情况,符合率达90%。但卵巢癌复发CA125也可为假阴性可能原因为:由于CA125与癌灶的体积大小有关,病灶过小,释放的抗原量少,经全身血液稀释后,血中浓度很低,很难检测。复发肿瘤外周坏死组织包裹或与周围组织粘连,影响抗原向血液中释放。所以血清CA125检测也存在局限性。血清CA125水平升高在很大程度上提示复发,但正常的CA125值不能除外复发,血清CA125诊断复发的敏感性低于特异性。顾欣、娄阁等研究报道PETCA125监测卵巢癌复发和转移的灵敏度和准确度分别为100%80% ;92.59%85 .19% o CA125对探测肿瘤复发的敏感性和准确性明显低于PET。因此将PET选择性地应用于CA125高而临床常规影像学检查未能发现病灶者可提高检出率。

然而PET也有其局限性,在临床上发现,18F-FDG在某些病变如结核活动期、炎症、肉芽肿、肺不张、手术近期切口处等也可过多的摄取,并非完全特异性地被肿瘤摄取,甚至达到恶性病变的程度,出现假阳性。所以在肿瘤的诊断上存在假阳性、非特异性的间题,要提高特异性主要依赖于PET新显像剂的研发,Lapela等对4例良性肿瘤、2例交界肿瘤、7例恶性肿瘤在术前进行全身11C一胆碱扫描,结果良性肿瘤和交界肿瘤没有积聚,而恶性肿瘤有明显的积聚(SUV7.0,故认为11C一胆碱PET可能在鉴别卵巢良、恶性肿瘤方面有重要意义。值得注意,随月经周期的变化,正常卵巢卵泡生成后期及黄体前期(下次月经周期前8~18)可有不同程度的18F-FDG摄取。因此对PET/CT检查过程中发现的卵巢高摄取,首先要了解患者的月经周期,排除卵巢的生理性摄取。由于PET空间分辨率低,如直径在5 mm以下的病灶难以显示,所以在肿瘤的诊断上也存在假阴性的问题,本文未出现假阴性可能与样本数量少有关系。所以18 F-FDGPET在应用诊断卵巢恶性肿瘤复发中,最好结合CT, MRI图像、CA 125进行综合分析、判断,有条件时进一步作图像融合成像,作出全面的综合诊断。

综上,PET/CT能有效地检测卵巢癌复发和转移,并能进行精确定位,指导选择个体化的治疗方案,有助于对残存和复发、转移的正确判断,避免不必要的进一步检查和手术探查。对临床CA125高而常规影像学检查阴性的患者或CA125虽然在正常范围但随访过程中渐进性升高的患者,应考虑进行18F-FDG PET/CT检查。