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PET-CT在胰腺癌中的应用

作者:发布时间:2010/11/20 9:38:30
 

胰腺癌是胰外分泌性恶性肿瘤,发病率近年来呈增多趋势,居消化系统恶性肿瘤第5位,但与其它消化系统恶性肿瘤相比,其治疗效果及预后均不够满意,胰腺癌是所有消化系肿瘤中预后最差的一种,这在一定程度上是由于大多数胰腺癌病人获得诊断时病程已进入晚期。仅有10%20%的病人有机会进行治愈性的手术。主要是因为胰腺位置深在、胰腺癌恶性度高,生长较快,很早发生转移,绝大多数患者一经确诊已属晚期。胰腺癌的临床表现较多样化,常与癌肿部位、病程早晚、远近组织受累、转移及有关并发症因素有关。因此,要提高胰腺癌诊治效果,关键在于早期在能够手术的阶段发现胰腺癌。

由于早期胰腺癌缺乏典型的临床症状使得早期诊断十分困难,胰腺标志物CA19-9CEA等虽有参考价值,但尚缺乏特异性。影像诊断方法主要有CTMRI、内镜超声、ERCPMRCPFNAB (细针穿刺活检),其中CT检查是临床上最常应用的诊断胰腺癌手段。正电子发射计算机断层扫描(positron emission to-mography, PET)是利用进入人体并参与体内生物活动的各种示踪剂发射的射线成像,18F-FDGPET最常用显像剂。与既往常规影像学的解剖显像不同, FDG PET采用分子成像,反映组织代谢信息,在肿瘤组织早期检测中具有独特的优势。由于PET图像缺乏关键的解剖标准,常需要结合常规影像检查方法如CTMRI等作为辅助。PET/CT是将PET的功能显像与CT的解剖成像有机融合,不仅能有效显示肿瘤的代谢、增生、乏氧和细胞调亡状态,而能精确显示肿瘤与其周围脏器组织解剖结构,在胰腺癌的临床诊断和分期、指导治疗、预后判断等方面具有重要的应用价值。

 

1 PETPET/CT在胰腺癌诊断中的应用

 

胰腺癌术前诊断的准确与否可导致两种相反结果的发生,如果胰腺癌在术前被误诊为良性肿瘤,患者将失去胰十二指肠切除术的根治手术的机会,而当胰腺良性肿瘤被误诊为胰腺癌时,患者将遭受不必要的创伤性手术。Zimny等报道,106例胰腺良恶性肿块中,经组织病理诊断胰腺癌74,慢性胰腺炎和胰腺良性肿块32, PET检查确诊为胰腺癌的有63(63/74),诊断为良性肿块的为27(27/32), PET诊断敏感性为85%,特异性为84%Ke-ogan等在37(恶性25,良性12)胰腺肿块中PET检查的灵敏度为88%,特异性为83%,说明PET对胰腺良恶性肿块有较高的鉴别诊断价值。Friess等报道研究结果,认为标准摄取性(SUV) =3作为癌症和慢性炎症区分的标准, FDGPET对胰腺癌诊断的灵敏度和特异性分别为94%88%Reske等发现,与慢性胰腺炎相比,胰腺癌细胞表面表现有更多葡萄糖运体(Glut1-4) Glutl基因的过度表达与癌细胞内增强的糖酵解有关,他们的临床研究也表明胰腺癌的葡萄糖标准摄取性SUV明显高于慢性胰腺炎。FDG PET对一些临床怀疑胰腺癌,CT上却没有异常密度病灶的患者尤其具有重要价值。大部分研究表明, FDG PET的准确性优于CT,例如在Delbeke等做的研究中,FDG PET对胰腺癌诊断的敏感性和特异性分别是92%85%,CT的敏感性和特异性分别是65%62%,并且CT的敏感性是随着病灶体积增加而增加的,但是FDG PET的敏感性与病灶大小无关。

 胰腺体尾部癌

 

2 PETPET/CT在胰腺癌分期中的应用

 

PETPET/CT全身显像不仅能早期检出肿瘤原发灶,而且能全面了解病变全身的累及范围,对于胰腺癌的N分期与M分期诊断准确性更高,较其他影像检查能够发现更多的转移灶,为临床准确分期、选择恰当的治疗方案提供客观依据。许多小的转移性淋巴结在CTMRI等形态影像上表现不明显,但在PETPET/CT上可明确诊断,当胰腺癌发生肝脾等实质性脏器内粟粒样转移性癌结节时,CT常表现不明显,容易导致漏诊,然而PETPET/CT

于检测这些转移灶是敏感且准确的。对有关胰腺癌PET检查的文献进行汇总,共有461例患者, FDG PET对胰腺癌分期的敏感性、特异性平均分别为83%82%, CT分别为65%61%Nishiyama等报道,42例未经过任何治疗的胰腺癌患者行18F-FDG PET全身显像,然后结合临床症状、体征和放射学资料进行肿瘤分期,结果表明: PET显像的诊断精确度达到81%,它能发现7例患者身上的共处转移灶,而相应CT检查为阴性,最后依据PET显像结果,5例患者的临床分期做出相应修改。

 

               胰头癌肝脏转移

3 PETPET/CT在胰腺癌复发及转移中的应用

 

关于FDG PETPET/CT成像对胰腺癌临床应用价值方面的大多数文献都认为,该检查可确胰腺癌术后有无复发结节及远处转移。在一项对8例胰腺癌术后PET/CT研究中,所有患者由于CT有可疑发现或血液肿瘤指标记物有升高,临床均怀疑复发, FDG PET/CT检查结果可明确显示肿瘤复发的部位、大小、表现为明FDG摄取增高区。其中4例位于手术区域, 4例在肝实质内,所有这些患者的远处转移或局部复发随后都得到病理学和临床确诊。另一项对19例胰腺癌术后患者所做的研究结果证明, FDG PET可为50%患者增加临床诊断信息,从而改变治疗方法,其中对那些血浆肿瘤标记物升高但形态学检查阴性的患者更有意义。Ruf等报道了31例胰腺癌术后患者进行随访(分别进行18F-FDGPET显像和CT/MR扫描),发现其中25例患者出现复发病灶18F-FDGPET的诊断率为96%, CT/MRI的诊断率为34%。因此, FDG PETPET/CT对胰腺癌术后患者具有以下重要价值: (1)胰腺癌手术区在CT上有异常表现,但无法鉴别复发与手术改变及放疗后纤维化改变。(2)术后肝内发现小病灶需明确性质,但无法进行穿刺活检术(3)治疗后血清CEA等肿瘤标记物进行性增高而常规影像如CTMRI及超声检查阴性时。

 

 PETPET/CT在胰腺癌疗效监控中的应用

                胰腺体尾癌伴肝脏转移

    4

    早期的研究表明,术前辅助性放化疗可提高胰腺癌的手术切除率,提高患者生存时间,因此判断胰腺癌放化疗效果具有重要的临床意义。当肿瘤放化疗有效时,短时间内肿瘤就会发生坏死,活性减低,细胞摄取FDG减少PET上表现为肿瘤部位放射性摄取降低,通过病灶前后SUV值的变化可早期、有效地判断肿瘤效果,但此时肿瘤大小往往无明显变化,因此仅靠形态学检查无法对治疗效果进行早期判断。对9例胰腺癌患者化疗前后FDGPET检查结果进行的一项研究中,4例患者(4/9)通过FDGPET检测到了化疗所致的肿瘤坏死的组织学证据,表现为化疗后肿瘤SUV值降低大于50%,CT上肿瘤大小均无明显变化随后这些患者成功了接受了手术,在所切下的标本中,20%~80%的肿瘤细胞发生坏死。一项新的研究证明化疗后1个月病灶FDG摄取消失,这代表治疗效果明显预示着患者生存时间将有延长。Yoshioka等应用18F-FDGPET评价胰腺肿瘤患者经过动脉灌注化疗结合放疗之后的治疗疗效研究中, 10例胰腺癌患者(无手术治疗适应症)在放化疗前后分别进行了CT检查(显示肿瘤大小情况)18F-FDGPET检查(SUV值评价肿瘤的生物活性)以及血清CA19-9水平测定。结果显示,18F-FDGPET能早期、有效地评价肿瘤患者的治疗疗效,而且在18F-FDGPET显示肿瘤部位放射性摄取降低的2mo之后, CT检测出肿瘤病灶缩小。总之, CT在评价肿瘤放化疗治疗后组织学反应上的价值是有限的,它无法对治疗效果作早期、准确诊断,FDG PET在评价肿瘤治疗效果方面有重要的价值。

5 PETPET/CT在胰腺癌的预后评价中的应用

 

胰腺癌的预后与该病的分级、分期、肿瘤指标物的水平、早期诊断和及时治疗等因素有关。多数研究表明,18F-FDG在肿瘤部位的摄取变化有利于评价患者的生存期长短是一个良好因素。Nakata等对14例胰腺癌患者病灶SUV值与存活时间做了相关分析,结果表明二者之间具有相关性。病灶SUV值超过3.0的胰腺癌患者,平均生存时间为5个月,SUV值小于3.0的患者,平均生存时间均达14个月。Zimny等对52例胰腺癌患者所做的多变量分析表明, SUV值大于6.1患者生存期为4~6, 个月,平均(中位数) 5个月, SUV值小于6.1患者生存期为6~12个月,平均(中位数) 9个月,提示18F-FDG PET显像SUV的高低可为胰腺癌的预后提供一些有用信息。Sperti等报道118例胰腺癌患者长期随访(1996-2000),分析多个参考因素包括18F-FDGPET显像的SUV, TNM分期标准,肿瘤分级,是否有糖尿病,, 年龄、性别、血清CA19-9水平等对患者预后影响,通过多因素分析,结果显示其中三个因素(即肿瘤分期,分级与SUV)可作为判断患者预后的独立因素。

 

6 PETPET/CT在胰腺癌应用中的局限性和展望

 

总之, PETPET/CT能有效显示肿瘤的代谢、增生、乏氧和细胞调亡状态,能精确显示解剖结构,对于肿瘤患者良恶性鉴别诊断、临床分期、疗效监控,预后评价等具有十分重要的作用,但仍存在一定的假阳性和假阴性。胰腺癌病患者常出现葡萄糖耐受不良以及高血糖,这就限制了FDG PET在诊断胰腺癌中的应用。由于血清葡萄糖浓度升高,通过竟争性抑制的作用导致18F-FDG在肿瘤部位的摄取降低,从而引起诊断假阴性率提高。许多良性炎性病变,如慢性活动性胰腺炎(伴或不伴脓肿形成)、浆液性囊腺瘤、腹膜后纤维变性、胰腺假瘤、胰腺内分泌肿瘤等,均能导致18F-FDG在病灶部位摄取功能增加,出现假阳性的诊断。因此,PETPET/CT诊断过程中,还需要密切结合患者病史、临床表现、体征和其他影像学检查来提高诊断的准确性。PETPET/CT作为迄今最佳的全身性检查手段,是检查胰腺肿瘤一种安全、简便而又无创伤的诊断方法,其应用技术不断发展,FDG,其他正电子发射示踪剂也有广阔的应用前景。如促生长激素类似物,111in-Octreotide检测胰腺内分泌肿瘤(包括类癌、神经节细胞瘤、胰岛细胞瘤)FDGPET敏感性高。其它PET成像有待开发的放射性药物是11C标记的5-羟色胺、11C-DOPA64Cu-TE-TA-Octreotide,它们对于检测胰腺内分泌肿瘤更有价值。