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PET-CT在子宫颈癌中的应用

作者:发布时间:2010/11/17 9:53:10
 

  子宫颈癌发病率较高,在女性肿瘤性疾病中处于第二位,宫颈癌早期临床症状常不明显,而当出现症状时病情往往已到晚期。对于宫颈癌患者,治疗方案的确定主要依据患者的肿瘤分期。治疗前明确肿瘤的侵犯范围及有无转移很重要。另外据报道有29% ~38%的宫颈癌患者在治疗后复发或者未控,其中75%的宫颈癌复发出现在初次治疗后2年内。复发早期表现也较隐匿,常仅为食欲不振、阴道浆样血性分泌物、输尿管梗阻等症状,缺乏特异性,诊断较困难。如果在没有出现症状时就能早期发现宫颈癌复发,患者的生存机率将会提高很多。 

    因此,对子宫颈癌患者采用正确的治疗手段对改善预后及降低死亡率起着举足轻重的作用,而治疗手段的选择与病变分期密切相关。子宫颈癌分期的目的主要包括四个方面:①为临床医师对该疾病的预后作出正确评价提供依据;②临床医师可以根据病变分期采取正确的治疗手段;③可以根据分期评价肿瘤治疗的效果;④对病变进展情况有一个共同的评价标准以利于医师之间的交流。目前, CTMRIPET已广泛应用于临床, CTMRIPET检查结果也已被作为评价子宫颈癌预后的一个参考依据。

  1 在子宫颈癌术前分期中的作用

  1.1 原发肿瘤的评价

  肿瘤大小是影响预后的一个重要因素,当肿瘤大于3cm, 5年生存率从84%降到66%,在判断肿瘤大小方面MRI明显优于临床, MRI由于有较好的软组织分辨率,可以较好地显示瘤灶, 70%~90%的子宫颈癌病灶大小的MRI测量结果与手术结果相差在0.5cm以内。临床经常应用的MRI序列为矢状位T1WIT2WI及斜轴位T2WI成像,在判断中最容易出现的问题是过高估计病灶大小,尤其对合并水肿的肿瘤。MRI还可以提供有关血管密度方面的信息。目前研究认为,CT显示肿瘤病灶的准确性不如MRI,因为50%的ⅠB期病例在CT上表现为等密度,于增强后病灶可以表现为低密度或等密度,当表现为等密度时,很难与正常宫颈组织分辨清楚,当病变表现为低密度时,低密度区相当于坏死、溃疡形成或低血供肿瘤组织,坏死或活检可以导致病灶内有气体形成。CT的优势在于对较晚期子宫颈癌的评价, CT判断ⅢB~B期子宫颈癌的准确性为92%, CT成像速度较快,可以在血管增强时成像,无肠管蠕动伪影,检查禁忌证较少, CT还可以引导肿大淋巴结穿刺,制定放疗计划。随着多排CT逐步应用于临床,纵向空间分辨率增加, MPR重建技术广泛应用, CT评价子宫颈癌的病变范围的准确性进一步提高。对子宫颈癌患者,当子宫颈部增大超过3.5cm或者宫颈的前后径超过6cm表示预后较差,当肿瘤累及子宫体部时远处转移的几率大大增加, MPR可以显示肿瘤上下侵犯范围。

  18F-FDG PET/CT显像做为1种灵敏的、特异性很高的全身显像技术,在多种恶性肿瘤的诊断及分期中已证实有很好的应用价值。文献报道PET/CT显像诊断宫颈癌和肿瘤复发、残余病灶的灵敏度、特异性及准确性分别达89. 5%90. 9%90. 0%90. 9%100. 0%98. 3%。从PET/CT图像看,病灶采用了伪彩色显示,病灶与周围组织的色阶差别非常大,边界显示很清楚,除了能清楚地确定肿瘤所在,还能清楚地显示肿瘤对周围组织的侵犯, (53. 3%肿瘤病灶PET/CT明确诊断已侵犯相邻宫腔、阴道、直肠、膀胱等),提高了肿瘤的T分期,并且更好地用于指导立体适形放疗精确布野和指导外科手术切除。但在显示肿瘤本身及其与周围结构的空间关系比不上CTMRI。虽然18F-FDG PET/CT显像在诊断宫颈癌方面具有较高的灵敏度,但在原位癌和高分化腺癌的诊断方面存在不足, 这可能与病灶较小、仪器部分容积效应及自身分辨率限制有关,此时应结合临床综合考虑。

  1.2 判断宫旁浸润

  评价宫旁浸润时, MRI被认为是最佳的影像学评价手段, MRI评价宫旁侵犯的准确性为82%~89%。动态MRI增强扫描可以提高肿瘤的发现率及更好地显示间质及宫旁侵犯程度,因为肿瘤与正常子宫组织相比增强较早,较大肿瘤常常发生坏死,当动态增强扫描时坏死区并不增强,但病灶周边实性部分增强环可以很容易确定肿瘤边界。Okuno等报道, 40%~73%有子宫间质侵犯的病灶侵犯子宫旁组织,肿瘤大小与子宫侵犯有密切关系,肿瘤越大,宫旁侵犯的几率越高。判断宫旁侵犯时,单侧还是和两侧同时侵犯应该分别评价,输尿管被肿瘤包绕及宫旁软组织肿物是宫旁侵犯的特异性征象。有肾盂积水则表示病变处于ⅢB, CT可以较好显示肾盂积水、输尿管扩张及阻塞部位。CT判断宫旁侵犯的准确度为76%~80%, CT的主要限度为不能准确鉴别肿瘤与宫旁的正常组织,经常过度估计早期宫旁侵犯, CT对晚期宫旁侵犯评价相对较容易,征象包括输尿管周围脂肪间隙消失,偏心性肿物,子宫周围被肿物包绕, CT评价晚期病变可达到92%的准确度。阴道受侵时, MRI判断准确率为90%,表现为阴道壁的正常低信号被高信号肿瘤组织替代, CT判断准确率为82%TSEMRI序列判断直肠或膀胱侵犯,准确率可达69%~100%,肿瘤与膀胱或直肠之间脂肪信号完整可以作为排除膀胱或直肠侵犯的标准,膀胱壁的低信号消失可以作为膀胱侵犯的标准,判断膀胱侵犯时,采用直肠内线圈要优于体线圈,可能是体线圈有化学位移伪影的影响。

  1.3 淋巴结转移情况

  淋巴结转移是一个非常重要的预后影响因素对采用外科治疗的ⅠB和ⅡA子宫颈癌,如果有淋巴结转移,生存率从85%~90%下降到50%~55%,因此,淋巴结转移虽然并不包括在FIGO分期内,对其准确地评价十分重要。CTMRI诊断淋巴结转移主要根据淋巴结的大小,确定良恶性淋巴结大小的阈值较难,阈值较低;敏感性就较高而特异性就较低;阈值较高,敏感性就较低,特异性较高,一般把淋巴结短径为1cm作为转移淋巴结的阈值,但有一定的假阳性,淋巴结越大,转移的几率越高。

  近年来, PET也广泛用于评价全身各个部位的淋巴结转移。Rose等研究认为, PET在发现及诊断淋巴结转移方面非常有价值, PET诊断淋巴结转移的敏感性为75%, MRI73%。即使对于小于1cm的淋巴结,如果FDG摄取较高,也应高度怀疑为淋巴结转移。对局限于盆腔或主动脉周围的淋巴结转移, FDG-PET的阳性预测值为90%,MRI的阳性预测值为64%,因此,如果在此区域有FDG浓聚的淋巴结,转移的可能性非常大,应该进行手术切除或放疗。许多研究认为, FDG-PET成像在发现与诊断淋巴结转移方面的敏感性及特异性也优于CT, PET的敏感性及特异性为91%86%, CT75%66%, PET尤其适于发现远处淋巴结转移, PET对发现盆腔淋巴结的敏感性要高于主动脉旁淋巴结。如果PETCT融合,两种技术可以优势互补,分期的准确性大大提高。假阴性见于小于1cm的淋巴结、分化较好的肿瘤的淋巴结转移以及与原发肿瘤邻近的淋巴结。PET既可以发现CT扫描未发现的盆腔及主动脉旁淋巴结转移,也可以进一步证实CT扫描结果,有时可以纠正CT扫描结果。

  PET/CT显像的优势在于能够进行全身扫描。全身扫描可以在1次检查过程中对全身的转移灶进行全面的探测,这不仅对重要脏器有较好的显示,而且对一些较隐蔽的部位同样有较好的显示,从而能很好地进行肿瘤分期,指导临床制定科学的治疗方案,此在多种肿瘤应用中已充分显示了这种全身探测的价值。总体上, PET/CT显像对转移灶的检测具有较高的价值,其灵敏度、特异性高达92. 7%88. 9%。更重要的是全身显像可以全面地对肿瘤进行检测而减少漏诊,郑航、陈锦章等文献报道PET/CT全身显像不但在26. 8%患者中发现直径小于1. 0 cm的小淋巴结转移灶(小于1. 0 cm的淋巴结, CTMRI一般不认为是淋巴结转移灶),而且还发现28. 6%的患者存在腹腔外远处转移而明显改变了临床分期,这些发现最终导致了约1/3(32. 4% )患者的治疗方案发生了改变或进行了修改,从而显示了PET/CT全身显像在肿瘤分期及在指导治疗方面的价值,这与文献报道的相近。

  Lin等报道:PET在检测CT检查为阴性的进展型宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移中的应用:50CT检查为阴性而PET检查有14例阳性结果,经术后病理证实有10例符合PET结果,2例假阳性和2例假阴性,其敏感性、特异性和准确性分别为85.7%,74.4%92%。由于PET在淋巴结转移病灶上的诊断优势,故对恶性肿瘤的临床分期及指导治疗有重要意义。

病例一:宫颈癌伴胸骨、腰椎、骶椎、耻骨多发转移

  宫颈癌病灶

  骶椎、耻骨多发转移

病例二:子宫颈癌伴肺部转移;纵隔、腹膜后、盆腔淋巴结多发转移

宫颈癌肺部转移

  纵隔淋巴结、腹膜后淋巴结转移

2 在术后随访中的作用

B或者ⅡA期子宫颈癌患者主要采取手术治疗,术后子宫缺如,阴道穹隆部形成一线状软组织密度影, MRI矢状位对显示正常的阴道壁非常有帮助, T2WI表现为光滑的、低信号肌肉组织,有时,在阴道顶部可以见到纤维瘢痕组织,T2WI表现为中低信号,在盆壁淋巴结清扫处可以见到金属夹。对放射治疗的患者,在放疗后2~3月内,如果肿瘤组织信号明显降低、范围变小,表示对放疗有明显效果, MRI监测放疗效果优于CT,在放疗后6个月内,治疗后水肿及炎症较为明显,与肿瘤信号不易鉴别,因此,治疗6个月后判断复发的准确性及特异性要高于治疗后6个月内。最近,部分患者在手术前先采用化疗以减少肿瘤大小及期别,从而提供最佳的手术条件,此时,肿瘤周围炎症或水肿可以导致过高估计肿瘤大, , , , , , 小。

MRI可以很好鉴别放疗后纤维化和肿瘤复发,尤其MRI动态增强对鉴别非常有帮助,准确率达82%~83%CT有时不能鉴别是治疗后改变还是病变复发,但是,对于有基线CT片的患者, CT对诊断复发病灶非常有价值,因此, CT可以作为子宫颈癌患者术后的监测手段。一组子宫颈癌术后复发的39例研究中,85%的患者经CT检查得以正确诊断, CT可以表现为具有不同程度坏死的软组织肿物,也可以表现为囊性病灶,与术后改变的鉴别在于:肿瘤复发多在手术后6个月后;如果患者接受过放疗,区别放疗后纤维化及肿瘤复发就较困难,需要进行活检。子宫颈癌术后也可以发生淋巴结转移,一级淋巴结包括宫颈旁、子宫旁、髂内外、闭孔组,二级淋巴结包括骶骨前、髂总、腹股沟、主动脉旁淋巴结,当二级淋巴结被累及时,则表示患者预后较差,淋巴结转移几率的高低与原发肿瘤的组织学类型有关,在子宫颈腺癌中, 75%可以发生一级淋巴结转移,而在子宫颈鳞癌中, 61%可发生一级淋巴结转移。远处转移可以见于肝脏、肺、骨骼及盆腔外淋巴结等,肝脏转移见于1/3的患者,表现不同程度增强的实性病灶,肾上腺转移主要来自子宫颈腺癌,见于15%的患者, CTMRI可以较好地显示肝脏转移灶,但是较难与其他原发肿瘤肝脏转移鉴别,胸部转移表现为肺内多发结节,纵隔及肺门淋巴结肿大,胸膜病变及胸腔积液。

发现、确诊肿瘤复发是PET的一个优势。宫颈癌没有敏感的肿瘤标志物,并且由于术后盆腔脏器移位,CT,MRIB超对微小病灶不能定位定性,而PET对隐匿微小的病灶较其他检查方法有明显优势,Havrilesky 等对21例治疗后病人利用PET进行监测,结果,FDGPET在检测宫颈癌复发中,其敏感性、特异是分别是85.7%86.7%,结论,FDG-PET在探测可疑复发的宫颈癌中是一个敏感和特异的检查方法。手术后局部解剖结构往往显示不清,局部瘢痕组织往往与早期复发较难鉴别, PET对鉴别二者很有帮助,如果FDG浓聚,应高度怀疑为术后复发,但炎症性/感染性病变也可表现为FDG浓聚,因此应与炎症鉴别。

综上所述,综合利用CTMRIPET对准确评价子宫颈癌肿瘤本身、周围侵犯情况、淋巴结转移情况及远处转移情况十分重要,各种检查方法都有其优缺点, MRI可以较准确地显示肿瘤病灶,对判断早期宫旁侵犯有较高价值, CT对晚期子宫侵犯非常有帮助,并且可以引导穿刺活检, PET对发现淋巴结转移有较高的敏感性及特异性,这些优势都是FI-GO分期所不能及的,因此CTMRIPET检查是FIGO分期的一个重要补充,同时,可以监测术后变化,能较早地发现术后复发,并且可以与术后改变及术后并发症鉴别。