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PET-CT在胃癌中的临床应用

作者:发布时间:2010/11/22 8:19:18
 

胃癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一,其死亡率位居各种恶性肿瘤的前列,全世界每年死于胃癌的人数约65万。我国每年死于胃癌的患者近7万,属于世界较高发地区。当前我国胃癌的早期诊断率仍较低,Ⅰ、Ⅱ期的胃癌诊断率不足30%;提高胃癌疗效的关键是提高早期发现和早期诊断的水平。胃癌恶性程度高,预后差,术后总的5年生存率低,仅为20%30%。由于影响胃癌患者预后因素较多,术前准确检测肿瘤的大小、侵犯胃壁的程度、局部淋巴结侵犯的情况、及远处器官转移情况,对治疗方案的选择和预后的判断是十分重要的。目前临床上诊断胃癌多以消化道钡餐、胃镜及多层螺旋CT(MSCT)检查为主,近年来随着正电子发射型断层扫描成像技术(PET)的发展,尤其是正电子发射断层与计算机断层扫描显像(positronemissiontomographyandeomputertomogranhyPET/CT)的问世,使得胃癌诊断的准确性和临床分期有了显著的提高。NCCN(NationalComprehensiveCaneerNetwork)2008年胃癌临床实践指南已把PET/CT列为胃癌术前的常规检查。MSCT是临床术前评估进展期胃癌分期的主要影像学检查方法,但对区域淋巴结转移的检测存在局限性,也难以准确判断有无远处转移灶,而PET/CT在这两方面却显示出较大的优势,在胃癌早期诊断、TNM分期、化疗疗效监测及术后复发中具有重要的临床应用价值。

一、18FFDGPET/CT对胃癌原发灶的检测

PET/CT对原发胃癌的诊断,特别是对进展期胃癌的诊断价值较大,但是在诊断早期胃癌上的价值很有限。Mochiki[1]174例胃癌患者18FFDG PET检查的前瞻性研究中发现18FFDG PET对进展期胃癌(T2T4期)的诊断敏感性为90%,对早期胃癌诊断的敏感性仅为40%Berger[2]报道,肿瘤细胞对18FFDG摄取值与细胞的粘液含量呈负相关,所以在印戒细胞癌和粘液细胞癌中由于肿瘤细胞含量相对于粘液含量少,而导致这些肿瘤细胞对18FFDG摄取值减低。Mochiki[1]对胃癌患者摄取FDG的情况采用SUV进行半定量分析,结果表明原发胃癌SUV高低与肿瘤的大小及肿瘤侵犯的程度有显著相关,也就是说随着肿瘤对胃壁累及程度的加深,肿瘤SUV随之增高,这说明肿瘤SUV与肿瘤的进展情况有密切关系,对肿瘤的T分期有一定的参考价值。

病例一:

胃底贲门腺癌Ⅱ级:胃镜曾两次漏诊, 第三次在PET-CT提示下取得病理

(左图)气管旁淋巴结转移                 (右图)肺内转移

二、18FFDG PET/CT对胃癌区域淋巴结转移的检测

胃癌区域淋巴结转移是术后复发的一个危险因素,因此在术前检出胃癌局部转移淋巴结,对肿瘤的分期、指导治疗、减少术后复发等方面均具有重要的意义。Yeung[3]研究报道18FFDGPET显像对于区域淋巴结转移瘤诊断的灵敏性是22%,准确率是81%Kim[4]报道,18FFDGPET显像对进展期胃癌区域淋巴结转移灶诊断的灵敏性为40%,特异性为95.2%

病例二:

胃窦低分化腺癌 (胃壁厚1.5cm,SUV=2.5-3.7;肝胃间隙淋巴结SUV=3.8-4.7 )

 

三、18FFDG PET/CT对胃癌远处转移灶的检测

在很多情况下,胃癌患者体格检查或其他影像学检查诊断为局部病变,而PET/CT检查却显示了多处的转移病灶,从而改变了胃癌的分期,为治疗决策的重新选择提供了重要的参考依据。Rankin[5]报道,在25例胃癌、食管癌患者中,PET检出1例肝转移和7例其他远处转移,CT均未检出。黄盛才等[6]报道,PET/CT对胃癌远处转移灶检测的准确率为80.8%,灵敏性为93.2%。故PET/CT在胃癌远处转移灶的诊断中有着比较高的准确率,且明显高于螺旋CT

溃疡浸润型胃癌 胃壁厚1.5cm,SUV=1.8-2.3;肝转移灶SUV=4.1-5.5

 

四、18FFDG PET/CT对胃癌化疗疗效的监测

目前评价化疗疗效仍缺少可靠的预测因子,影像学手段往往通过肿瘤形态改变到一定程度作为化疗是否有效的评价标准,只有在化疗的晚期才能发现治疗是否有效,而不能在化疗过程中预测疗效,更不能在化疗期间指导修改和调整治疗方案。无论体内还是体外试验都发现化疗后肿瘤组织的18FFDG摄取率下降,所以,18FFDG PET/CT可以通过化疗前后组织对18FFDG摄取值的变化来判断治疗是否有效,所以在化疗早期形态学还未出现变化时就可以判断肿瘤细胞对化疗是否有反应。ott[7]通过胃癌患者化疗前后的葡萄糖代谢下降过程来预测化疗疗效,对化疗后14d的患者进行18FFDG PET检查,结果用来预测3个月后的化疗疗效,他们发现能准确预测化疗反应,对化疗有效患者的预测值为77%而对化疗无效患者的预测值为86%。所以18FFDG PET/CT能通过化疗前、后肿瘤组织对18FFDG摄取的变化来对化疗疗效进行准确监测,它不仅有助于化疗有效患者进行进一步治疗,也能及早发现对化疗不敏感的患者,从而及时调整和修改化疗方案,以便制定出个体化的治疗方案。

五、18FFDG PET/CT对胃癌术后复发的检测

术后复发是胃癌死亡率居高不下的主要原因之一,目前用于监测胃癌术后复发和转移的方法包括影像学检查和血清肿瘤标记物检测。胃镜检查只能了解局部胃癌是否有残留和复发,却无法判断是否有远处转移。CTMRI根据胃壁是否增厚来判断胃癌是否复发,在区分肿瘤残余、术后瘫痕组织及肿瘤复发上具有局限性,缺乏特异性。而且胃癌术后解剖层次破坏,解剖定位标志消失,残胃和周围组织器官的相对位置改变,对复发胃癌的定位也较困难。大多肿瘤标记物检测指标如CA19.9CA125CEA等对胃癌术后复发转移的监测特异性也不高。由于肿瘤组织和炎性组织、瘫痕组织18FFDG摄取率不同,18FFDG PET/CT显像就可以从代谢的角度较为准确地判断和区分是术后肿瘤残余、复发还是治疗后的纤维瘫痕组织。在一些血清学肿瘤标记物水平升高而影像学检查结果显示为阴性或怀疑可能复发患者的临床诊断上,18FFDG PET/CT能对胃癌复发进行正确诊断并能准确定位和指导治疗。

六、18FFDG PET/CT显像的不足和解决办法探讨

①PET FDG代谢显像中,正常胃常有FDG摄取,摄取程度不均,SUV可达1.0-6.0这可能与胃平滑肌持续蠕动所致生理性摄取有关,也可能是代谢活跃的胃黏膜或吞咽的分泌物。胃的良性炎症反应(如胃炎、良性胃溃疡等)可以使18FFDG摄取过高,可能会造成假阳性结果的出现 在一般情况下,胃部生理性摄取程度较低,并且正常胃部摄取普遍较均匀,形态多为环行,无明显的局灶性浓聚灶,大部分生理性摄取多位于贲门区、胃窦部,一般弥漫性胃炎可致胃部弥漫性环状摄取。 一般良性增厚的胃壁厚度、密度均匀,形态可变,在低张充盈后胃壁扩张良好,胃壁厚度<5mm,常见部位为胃窦部,常呈环行增厚,但胃腔充盈后形态可见改变。

 

贲门处见小点状放射性增浓,SUV约3.1,相应部位未见明显占位性病变及梗阻征象

 

慢性胃炎 胃壁增厚约1.2cm  SUV=1.9-2.4 延迟2小时采集位置、形态改变  

 

正常胃肠蠕动时肌肉及腺体对18FFDG的非特异性摄取及未经衰减校正时会出现一些伪像,很难与网膜的淋巴结转移及腹膜转移相鉴别,从而影响诊断的特异性和正确性。对肠道摄取可行对比剂充盈下延迟扫描,必要时加行腹部憋气下增强扫描

胃的某些类型肿瘤(如富含粘液的印戒细胞癌、粘液腺癌等)由于粘液丰富,有活性的胃癌细胞所占比例相对较少导致其对18FFDG的摄取减低导致假阴性。对可疑病变进行延迟显像、FDG显像双对比剂延时扫描可以有效鉴别胃部疾病的良恶性,尤其对胃癌的诊断具有很重要的临床价值,若病灶呈局限性增厚,且相应部位局限性放射性摄取或放射性摄取高于邻近胃壁,应高度怀疑恶性病变,应积极建议胃镜检查。

前景展望:目前18FFDG并不是肿瘤特异性显像剂,期待研制出更加适合于某一疾病的特异性受体显像剂和基因受体显像剂,从而大大提高诊断的符合率。