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PET-CT及增强CT在肾癌中的应用

作者:发布时间:2010/11/19 8:13:16
   肾癌典型临床症状为血尿、肿块、疼痛的三联征,多属晚期。随着影像技术的飞速发展和大规模体检的进行,早期肾癌的发现率明显增多,很少出现典型三联征。肾细胞癌主要分为透明细胞性肾细胞癌(CCRCC)、多房性囊性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嬚色性肾细胞癌、集合管癌、肾髓质癌及其他少见类型。CCRCC是一种由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤。肿瘤内有纤细的血管网。以往曾以“颗粒细胞性肾细胞癌”为名称,以肿瘤的胞浆嗜酸性、细胞核分级级别高为特点,目前已将其归入CCRCC。因此,现在不再使用“颗粒细胞性肾细胞癌”的名称。

 

临床表现:肾癌多发生于40岁以上患者,男女比例为21,发病年龄小者应警惕遗传性癌症综合征,vonHippel-Lindau综合征等。肾细胞癌可诱发副肿瘤性内分泌综合征,包括恶性高血钙症(假性甲状旁腺功能亢进)、红细胞增多症、高血压和男性女性化等内分泌失调症状。  肿瘤侵犯肾盂出现血尿,较大肾癌可侵犯肾包膜、肾筋膜、邻近肌肉血管淋巴管等,并可在肾静脉下腔静脉甚至在右心房形成瘤栓。淋巴转移常转移至肾门,下腔静脉和主动脉旁淋巴结。通过腔静脉转移至肺,也可经椎旁静脉、睾丸或卵巢静脉逆行转移。最常见的血行转移部位为肺、骨和肝等。

F-18 FDG (18-fluorine 2-fluoro-2-deoxyglucose18F标记的脱氧葡萄糖,是一种葡萄糖类似物,和人体所需的葡萄糖一样进入细胞并被磷酸化形成FDG-6-磷酸,但是不能进一步代谢而积聚于细胞内。肿瘤细胞与正常组织细胞具有不同的糖代谢机制,在肿瘤细胞中由于葡萄糖转运mRNA的表达增加,葡萄糖转运蛋白Glut-1Glut-3水平升高,己糖激酶水平升高,葡萄糖-6-磷酸酶水平下调等共同因素的作用,使得FDG与葡萄糖一样,在肿瘤细胞中的摄取增加。不被进一步分解的FDG在肿瘤细胞中积聚,FDG中的18F衰变时由湮灭辐射出两个反方向的511 keV的光子,经过PET的符合探测与重建,在横断、冠状、矢状位清楚地显示出FDG摄取增加部位,此即PET成像及应用肿瘤学的原理。

18F-FDG PET/CT在肾癌中的应用主要有三个方面:①原发肿瘤定性及分期;②肿瘤转移灶的诊断;③对治疗方案选择干预及监测化疗或免疫治疗的效果。

18F-FDG PET/CT用于肾癌的研究文献报道较少,国外研究发现,18F-FDG PET对原发肾脏恶性肿瘤的假阴性较多,其敏感性不如CT。谢爱民、叶慧等〔1〕研究发现, PET/CT对肾癌的敏感性为80%,CT92%PET/CT检查阴性肾癌10,均为低级透明细胞癌,其中6例Ⅰ级, 4例为Ⅰ-Ⅱ级,说明PET/CT显像结果与肾癌分级有关,分级越高,阳性率越高。Miyauchi等还发现PET检查阳性肿瘤除分级高外,Glut-1表达亦强于阴性肿瘤,而结果与肿瘤的大小无明显相关性。局部淋巴结转移对肾癌的分期和治疗很重要, CT1cm作为肿大淋巴结良、恶性的分界标准,然而,小于1cm的淋巴结也可能为转移,大于1cm淋巴结可能只是反应性增生。PET/CT因其先进的功能显像机制对局部淋巴结比CT更准确。谢爱民、叶慧等〔1〕研究中一例左肾癌病例, CT显示腹膜后一个小于1cm的淋巴结,无法定性, PET/CT则明确显示此淋巴结浓聚,提示局部淋巴结转移。PET/CT对肾癌远处转移灶的诊断明显优于CT检查,Aide等在对53例患者前瞻性研究显示,18F-FDG PET检测出CT发现的所有远处转移外,还发现8,准确率分别为94%89%。谢爱民、叶慧等〔1〕研究中9例远处转移中, CT仅发现1,为肾静脉和下腔静脉癌栓形成;PET/CT在所有转移病例中均为阳性。18F-FDG PET/CT结果对选择治疗方案的影响主要由于发现转移病灶或对病灶定性, PET/CT发现远处转移者可避免不必要手术,采用化疗或免疫治疗。

 

左肾透明细胞癌PET-CT表现(左肾病灶PET未见放射性异常浓聚)及CT增强扫描(左肾病灶典型的“快进快出”肾癌征象)

   右肾中部肾癌:PET示轻度放射性增浓。

 

CT表现:CT对小肾癌(<3cm)诊断非常重要〔2〕。小肾癌平扫多为均匀低或等密度,少数为高密度,多位于肾轮廓外围,突出肾轮廓外。故平扫见密度等或高密度病变,突出肾轮廓,应提高警惕,需要增强扫描。小肾癌坏死和囊变、钙化少见(12直径25mm肿瘤出现环状钙化,其内可见裂隙样囊变)

小肾癌增强扫描皮质期大多数呈明显不均匀强化,也可表现为不均匀皮质样密度强化或环状不规则皮质样强化(3),少数也可高于肾皮质密度。因为肿瘤内没有正常的肾小管结构,肿瘤部分没有肾小管系统,造影剂退出迅速,因此实质期密度低于正常肾组织,出现“快进快退”的典型征象。增强扫描大多数边界清楚,少数边界不清、外形不规则为分化差成长快的肿瘤。小肾癌的假包膜发生率较高。

  有些作者认为小肾癌皮质早期病灶发现率高于皮质后期,皮质早期与皮质后期比较,有些病例CT差值可高达90HU。皮质早期延迟扫描启动时间为13~24s,平均16s。增强扫描尽量在皮质早期完成, 30s后扫描有一部分血供丰富肾癌,此时相对于明显强化的肾皮质已成低密度,掩盖了其“快进快退”的特征性强化方式,给诊断带来困难。

大于3cm肾癌常使肾轮廓局部隆起,多数呈侵润生长,边界不清,因出血、坏死和囊变呈混杂密度,病灶内可有沙粒样钙化或边缘钙化。多数增强扫描出现“快进快退”的典型表现。肿瘤内出血表现为高密度,增强扫描无强化。乳头状癌恶性程度低,生长缓慢,血供不丰富,强化可不明显。

  肾周间隙,尤其肿瘤边缘的改变,对肾癌是否突破包膜的判断至关重要。肾癌突破肾包膜,侵入肾周脂肪和肾筋膜,表现为肾周脂肪层模糊、消失,肾筋膜增厚。肾周间隙的改变有不规则线状、棘状、网状、云雾状及片状影(4),如出现包膜外壁结节或肾周间隙内肿块,则肯定包膜或肾周间隙受侵。淋巴结大小不是肿瘤发生转移的可靠征象,病理有时淋巴结不大而有肿瘤侵润;有时淋巴结肿大而无肿瘤侵润,为炎性反应增大。但淋巴结>2cm及淋巴结强化则提示有转移。

肿瘤与肾皮质交角可间接反应肿瘤良恶性特征。肿瘤与肾皮质交角考虑可能与肿瘤软硬度有关,良性肿瘤侵润能力低,质地较软,故与肾皮质交角多为钝角,但是囊肿、囊性肾癌也可发生。如肿块突出肾轮廓生长,主体在外>1/2,与肾实质交角可表现为双侧钝角或一侧钝角、一侧锐角(鸟嘴征),多考虑良性肿瘤。肾癌多为双侧鸟嘴征,主体在外<1/2。良性肿瘤肾皮质掀起征是慢性膨胀性生长的特征,肾癌表现为肾实质破坏。

肾癌分期:肾癌分期与临床治疗密切相关。Ⅰ期和Ⅱ期肾癌局部或全肾切除;Ⅲ期又伴广泛淋巴结转移时,只能做姑息治疗;Ⅳ期只能做姑息治疗。有时影像上很难区分Ⅰ期与Ⅱ期,有些Ⅰ期病例肾包膜显示不清,可疑侵犯,实际上只是由于肾周水肿感染引起的炎性反应表现。CT对Ⅰ期和Ⅱ期肾癌分期诊断正确率较低,对Ⅲ期、Ⅳ期分期诊断正确率较高。

静脉瘤栓与预后: CT可准确诊断静脉瘤栓。有些瘤栓可表现为肾静脉扩张,但有时肿块大压迫肾静脉也使之扩张,肿瘤血供丰富、血流量增加也可使肾静脉增粗,病理却无瘤栓,故瘤栓强化为诊断瘤栓的可靠征象。

膈下型按瘤栓所在部位分为:Ⅰ型:肾静脉型,瘤栓<2cm,位于肾静脉内;Ⅱ型:肝下型,瘤栓>2cm,起始于肾静脉开口,位于肝静脉以下的下腔静脉内;Ⅲ型:肝内型,瘤栓位于肝内腔静脉,膈肌以下。Ⅳ型:膈上型,按部位分为肝上型、右心房型。

膈以下腔静脉瘤栓的患者10年存活率低于瘤栓局限于肾静脉内者。静脉瘤栓预后较肾周围组织及淋巴扩散稍好。腔静脉瘤栓不能作为肾癌患者预后的生物学指标,患者预后主要由分期决定。在同一分期中,细胞核分级虽然是一较重要的预后指标,但后者有时不说明问题,如一些肉瘤样变的CCRCC,其细胞核分级虽不太高,但是多数患者在1年内死亡。

总之,肾癌的定性诊断,有赖于其特征性“快进快退”的强化方式,即皮质期呈短暂的、一过性明显强化,实质期强化迅速消退,其期显示肾癌血供特点较皮质后期更有效。低密度假包膜对于肾癌的诊断有一定帮助。CT可为肾癌分期提供可靠依据,肿块与肾皮质交角征像对鉴别良恶性有一定帮助。

综上所述,对疑有肾脏肿瘤的患者,结合肾脏增强扫描及PET/CT检查可明显提高肾癌原发灶诊断及准确分期。随着PET/CT的新显像剂的研发应用,将更广泛的应用于肾癌分期、肿瘤转移灶诊断及监测化疗或免疫治疗的疗效等方面。

参考文献:

〔1〕                谢爱民,叶慧等.18F-FDG PET/CT显像与CT增强在肾癌诊断中的对比研究.现代肿瘤医学20093月第17卷第3期,525-528

〔2〕                赵寰飞 ,肾癌的CT诊断,吉林医学200911月第30卷第21期,2593-2595.